El modelo portugués para acabar con las drogas

Desde que Portugal despenalizó el consumo de drogas en 2001, se ha convertido en un referente mundial en la lucha contra la problemática. Su estrategia ha sido considerada un éxito y son múltiples las variables que lo han configurado como un modelo a seguir.

Desde el cambio de patrón que supuso tratar la problemática como una cuestión de salud pública en vez de como un asunto de criminalidad, los datos han sido la mejor prueba de que funciona, como muestra que haya perdurado a pesar de la alternancia entre gobiernos progresistas y conservadores en el país.

A finales de los 80, uno de cada 100 portugueses estaba luchando contra la adicción a la heroína, no había una familia que no tuviera uno o varios adictos. El problema era mayor en el sur del país. La tasa de infección por VIH se convirtió en la mayor de la Unión Europea.

João Goulão es el director general del Servicio de Intervención en los Comportamientos Adictivos y las Dependencias (SICAD) del Ministerio de Salud. También coordina el Plan Nacional para los problemas de la Droga. Junto a Álvaro Pereira abrió el primer Centro de Atención a Toxicodependientes (CAT) del sur de Portugal en 1988 y menos de una década después, en 1997, fue invitado a participar en el diseño y dirección de una estrategia nacional. Entre las recomendaciones recogidas, presentadas en 1999, se encontraba la despenalización total del consumo de sustancias ilícitas. Es considerado el arquitecto de la política de drogas de Portugal y su mejor embajador.

"La despenalización significa que el uso de drogas ya no es un delito, aunque todavía está prohibido", nos cuenta en conversación con RT. El enfoque portugués sobre los estupefacientes se ha considerado un modelo de buenas prácticas porque reconocen su consumo como "un problema de salud" y la dependencia como "un trastorno de salud multifactorial", que debe ser tratado y "no castigado".

En el año 2000 se promulgó la Ley 30/2000, de 29 de noviembre, que entraría en vigor al año siguiente. Aunque ya se habían producido ciertos avances en años anteriores, la ley de despenalización, como es conocida, supuso un punto de inflexión. Fue el segundo país europeo –tras España– que dejó de considerar el consumo de sustancias ilícitas como un delito.

Las personas adictas dejaron de ser considerados delincuentes y el uso y tenencia dejó de ser un delito, que llevaba aparejado penas de cárcel, para constituir una falta administrativa, con otro tipo de sanciones menos gravosas (multas, apercibimientos, voluntariado, etc.) enfocadas a la reducción de daños y a la reinserción social de la persona consumidora. Portugal inició así un camino en el que se cambió la prisión por la terapia.

El Doctor Goulão define esta normativa como "una ley humanista y pragmática". Nos explica que esta legislación introduce coherencia en un conjunto de políticas y medidas que caracterizan al 'modelo portugués' en el enfoque de conductas y dependencias adictivas, favoreciendo las intervenciones desarrolladas por las áreas de salud y sociales. Establece que el consumo, adquisición y posesión para el consumo personal ya no es un delito (siempre que el monto no exceda del necesario para el uso individual de diez días recogido en una tabla en la propia legislación).

Estas faltas administrativas son sancionadas a través de las Comisiones de Disuasión de la Drogadicción (CDT) creadas específicamente por la Ley 30/2000. Estas comisiones, dentro del Ministerio de Salud y apoyadas administrativamente por el SICAD, tienen como su principal objetivo dirigir a cada usuario de drogas hacia la respuesta más adecuada, de acuerdo con sus circunstancias personales.

Ahora, quienes son sorprendidos con una cantidad para consumo personal en lugar de ser arrestados, recibirán un aviso, una multa o la obligación de comparecer ante una comisión compuesta por un médico, un abogado y un trabajador social para trabajar sobre su tratamiento, la reducción de daños y los servicios de apoyo que se encuentran a su disposición. Todo ello de manera absolutamente individualizada, atendiendo a todas las circunstancias de la persona.

Tras la despenalización: descenso de VIH, sobredosis y delincuencia

Desde la entrada en vigor de la nueva ley, la problemática generada por los opiáceos se estabilizó. Descendió el uso problemático de las drogas, las tasas de infección de VIH y hepatitis, las muertes relacionadas con sobredosis, los delitos relacionados con estas sustancias y las tasas de encarcelamiento relacionadas con las mismas.

Si el año 2000 supuso un récord en las tasas de infección de VIH con 104,2 nuevos casos por cada millón de habitantes, la drástica reducción ha llevado a que en 2015 solo se contabilicen 4,2 casos por millón.

El Doctor Goulão nos hace un resumen de lo que supuso la despenalización, que consiguió callar con datos a sus detractores:

• Han disminuido los usuarios recientes entre la población general.

• Aumenta la edad de iniciación en la que los ciudadanos comienzan el consumo.

• Ha disminuido el número de usuarios problemáticos.

• Ha aumentado la demanda de tratamiento, también entre los usuarios de cannabis.

• Se ha producido una reducción en la prevalencia del uso de drogas inyectables.

• Disminución de la prevalencia de enfermedades infecciosas, como VIH y hepatitis.

• Menor carga de delincuentes por sustancias ilícitas en el sistema de justicia penal.

• Reducción de la pequeña delincuencia adquisitiva relacionada con el consumo de drogas.

• Aumento de la eficiencia de las autoridades policiales y aduaneras en el tráfico masivo.

• Disminución del estigma del usuario de drogas debido a una mayor apertura y tolerancia de los ciudadanos en relación con los usuarios y sus problemas.

• En relación con las sobredosis, Portugal cuenta con la tasa de incidencia más baja de Europa (52 en 2010, 40 en 2015, 27 en 2016).

El uso de sustancias ilícitas en Portugal es estable, pero el número de ciudadanos con problemas relacionados con las drogas claramente ha disminuido, nos sigue contando el director del SICAD. De hecho, cuando entró en vigor la ley de despenalización, "estábamos en la cima" del consumo y los conflictos relacionados, a diferencia de otros países donde esos problemas y respuestas comenzaron mucho antes que en Portugal.

Tras décadas de dictadura, en 1974 se produjo la Revolución de los Claveles que permitió una mayor libertad, y también llegaron los militares que habían luchado en la guerra colonial. Ellos trajeron cantidades considerables de sustancias ilícitas, así como hábitos de comportamiento adictivos. A partir de entonces los portugueses tuvieron un acceso masivo a las drogas. En los siguientes veinte años, el consumo aumentó enormemente, llegando a 100.000 usuarios problemáticos (alrededor del 1% de la población). Así, nació una Estrategia Nacional que daría lugar a la ley de despenalización. Y, efectivamente, desde su implementación, el problema de la drogadicción incluso ha descendido entre las preocupaciones prioritarias de los portugueses, del primer lugar al 13º, hoy en día.

La situación en España es y ha sido, en realidad, muy parecida, cuenta el Doctor Villabi, especialista en salud pública y medicina preventiva, que en la actualidad coordina el grupo de trabajo sobre alcohol de la Sociedad Española de Epidemiología. Desde finales de los 80, con la puesta en marcha del primer Plan Nacional sobre Drogas en 1986, también comienza a contemplarse el consumo de sustancias ilegales como una enfermedad y no como un delito.

Es en esos años, a comienzos de los años 90, cuando se introduce en España el tratamiento sustitutorio con metadona, que en un primer momento no pretende curar la adicción, sino ayudar a los drogodependientes a pasar el síndrome de abstinencia como primer paso hacia una terapia. Aunque finalmente se extendió bastante en el país, al principio recibió las mismas críticas que en Portugal: que se trataba de una adicción subvencionada por el Estado.

João Goulão, director general del SICAD del Ministerio de Salud de Portugal.

Con el grueso de los usuarios de opiáceos infectados de VIH y hepatitis, la extensión de los programas de intercambios de jeringuillas comenzó la reducción del problema. En los últimos años se ha dado un paso más en este sentido con el desarrollo de programas de espacios de consumo supervisados, también conocidos como narcosalas. Se trata de lugares donde los usuarios acuden con sus propias dosis, pero encuentran tanto personal sanitario como los equipos necesarios para un consumo seguro. Se pueden encontrar en algunas de las principales ciudades del país, como Bilbao, Madrid y Barcelona.

Los avances en España han sido significativos al igual que en Portugal, a pesar de que la población reclusa sigue relacionándose de manera problemática con las drogas. Aunque también se trabaja en este entorno. Desde la Asociación Proyecto Hombre, que trabaja desde 1984 para la prevención del consumo, la rehabilitación y la reinserción de personas drogodependientes, nos cuentan que en el ámbito penal están presentes en 36 centros penitenciarios, atienden a más de 1.700 presos y cuentan con 800 en comunidades terapéuticas intrapenitenciarias.

Elena Presencio, su directora gerente, nos detalla que son casi 400 personas las que han accedido a un tercer grado (que es un régimen penitenciario en España que permite tan solo pernoctar en prisión) para hacer un tratamiento y que incluso hay casi medio millar de personas a las que un juez les ha impuesto como pena ingresar en Proyecto Hombre. 

La situación actual

Con las políticas enfocadas a la reducción de daños, en Portugal el consumo de sustancias prohibidas por la población adulta ha disminuido en la última década. El cannabis sigue siendo la más utilizada seguida del MDMA y la cocaína. Su uso es más común entre los adultos de 15 a 34 años. Sin embargo, el empleo de drogas distintas del cannabis es bajo incluso en esa franja de edad.

Los datos de centros especializados muestran que las demandas de tratamiento por primera vez atribuibles al consumo de heroína han disminuido en los últimos cinco años. Por el contrario, las nuevas entradas resultantes del uso primario de cannabis casi se han duplicado en el mismo periodo. En la última década, se observó una disminución en las nuevas demandas relacionadas con la cocaína con una estabilización en los últimos años. En general, los hombres representaron la mayoría de los participantes en el tratamiento.

En 2015 se produjeron en el país luso más de 16.000 delitos relacionados con las drogas. Aproximadamente dos tercios tenían que ver con la posesión y solo un tercio con el tráfico.

Para Elena Presencio, de Proyecto Hombre, en España la situación también ha cambiado sensiblemente en las últimas décadas. A partir de los 80 en los códigos penales se legisla la posibilidad de ingresar en un centro de tratamiento como pena sustitutiva. Se trataba de una época en la que había una "cascada de multirreincidentes", era una delincuencia asociada al consumo. Se trató de una "legislación extraordinaria" porque "la sociedad estaba alarmada". La heroína entró como una pandemia –también tras la muerte del dictador– y había alarma en las calles, atracos a todas horas. "La respuesta del legislador fue acertada y permitió que muchas personas retomasen su vida".

En la actualidad Presencio tiene una sensación de invisibilidad en relación con el consumo de drogas: "no se percibe como un problema social, sino como un problema individual". En su asociación aún siguen tratando a 17.000 personas al año. Menciona el caso del cannabis, "la banalización llega a puntos denunciables". En los años 80 atendían a personas mayores de edad, ahora desde los 13-14 años hasta los 22 atienden a adolescentes en su programa de jóvenes. Trabajan con ellos y con su familia en espacios de intervención y prevención, no de tratamiento.

Durante un año se reúnen varias veces por semana con ellos. Suelen ser jóvenes que no aceptan normas y no controlan sus emociones. Estos comportamientos suelen estar asociados a consumo de alcohol y cannabis. "Piensan que es más perjudicial el tabaco", y no saben que el cannabis afecta al aprendizaje, a la memoria y que entre el 30 y el 40% de los brotes psiquiátricos que acaban con ingreso hospitalario están relacionados con esta sustancia. "Es fundamental prestar una atención biopsicosocial que atienda a todas las facetas de la vida".

Los pilares de la política portuguesa

Una de los principales bases de la política portuguesa es considerar que no existen drogas blandas o duras. El problema no está tanto en la sustancia consumida, como en la relación que el usuario tiene con la misma. Es decir, existen relaciones saludables y no saludables con las drogas. El efecto que una de ellas causa varía de una persona a otra y depende del estado psicológico y la predisposición genética de cada uno.

A este respecto, el Dr Villalbi muestra su desacuerdo, pues opina que no se puede hacer extensivo. Si quizá con el alcohol se puede llegar a un consumo ocasional no problemático, lo cierto es que otras sustancias son altamente adictivas y no permiten ese tipo de consumo o bien entrañan riesgos durante el mismo, como en el caso del cannabis, que según los últimos estudios puede ocasionar brotes psicóticos.

Otro de los pilares sobre los que se ha desarrollado la estrategia portuguesa ha sido que la relación no saludable de una persona con las drogas esconde problemas personales y dificultades en la relación con familiares, con amigos, con el entorno y con uno mismo. Además, el auge y éxito de las políticas de reducción de daños ha supuesto la asunción de que la total erradicación de toda droga es un objetivo imposible.

El Plan Nacional para la reducción de Comportamientos Adictivos y Dependencias aborda el uso de drogas ilícitas, nuevas sustancias psicoactivas, alcohol, medicamentos recetados, dopaje y juegos de azar. En la actualidad también es coordinado por João Goulão.

João Goulão, director general del SICAD del Ministerio de Salud de Portugal.

El modelo de tratamiento desarrollado en Portugal en los servicios públicos del Ministerio de Salud siempre ha abordado la naturaleza compleja de las conductas y dependencias adictivas, haciendo que la atención global esté disponible de manera integrada para los usuarios que las buscan. El Doctor Goulão considera que el principal hito es la asunción de este principio y su realización. En Portugal existen un conjunto de medios que permiten identificar quién necesita tratamiento y cuál es "el más apropiado para cada paciente", ya sea a través de atención primaria de salud, atención especializada o psicoterapias, entre otros.

El programa de tratamiento agonista opioide –metadona o buprenorfina– se usa en heroinómanos que, de hecho, fueron su mayor problema antes de la ley de despenalización. Sin embargo, los equipos de extensión y las unidades móviles que distribuyen metadona a los pacientes también hacen todo el trabajo social, que busca reducir el número de personas que recurren a este tratamiento. "El gran avance fue que pudimos implementar una visión integrada para resolver este problema".

Lo que queda por hacer

Sin embargo, los defensores de este modelo en Portugal, basado en la reducción de daños, critican cierta parálisis desde entonces. Se ha retrasado el establecimiento de lugares de inyección supervisados y de instalaciones de consumo de drogas como los existentes en España, la naxalona (para el tratamiento de sobredosis) es de difícil acceso, y aún no se ha puesto en marcha un programa de intercambio de agujas en las prisiones, uno de los lugares donde, coincide el Dr. Villalbi, aún persiste la problemática.

Otro de los debates que se dan en este momento en numerosos países, y sobre todo en países de Europa occidental, como España y Portugal, se centra entorno a la legalización de ciertas sustancias, en concreto, del cannabis. Con Chile en el punto de mira, debido a que ha sido el primer país en legalizar el autocultivo de cannabis para uso estrictamente personal y próximo en el tiempo, el debate se encuentra abierto. "El dilema siempre existirá", nos cuenta el Dr. Villalbi, "si fuera legal habría muchísimo más control", "se podrían reducir los daños", pero quizá se podrían producir otros, como el "aumento del consumo, su publicitación, el aumento de los consumidores crónicos o la aparición de una mayor cantidad de episodios agudos psiquiátricos".

Para Elena Presencio el Plan Nacional sobre Drogas –que nació en España en 1986– ha sido un modelo integral, que ha sido muy replicado en Latinoamérica. Resalta la cooperación entre el Estado y las Administraciones Públicas con organizaciones como Proyecto Hombre y muchas otras. Recalca que "es importante que se siga y se dé prioridad a la evidencia empírica y la experiencia". ¿Una demanda? "Mi demanda es que se mantenga el enfoque integral a la hora del tratamiento" y que todo el mundo tenga claro la importancia de la prevención, del trabajo con la familia, en los colegios y en diferentes ámbitos. "Esto es un problema de todos", concluye.

23 millones de consumidores de cannabis y 1,3 de opioides en la Unión Europea

El 72% de los 23,5 millones de personas que han consumido cannabis en el último año en la Unión Europea son jóvenes de entre 15 y 34 años. Se trata de la droga cuyo uso se encuentra más extendido en el viejo continente. En el lado contrario se encuentran los opioides, cuyo consumo desde la crisis de los 80 ha caído en picado, aunque aún hoy cuenta con 1,3 millones de consumidores. A pesar de ser la sustancia ilegal con menor penetración entre la población, se encuentra detrás de más del 80% de las muertes por sobredosis. 630.000 usuarios comenzaron el año pasado tratamientos de sustitución.

La visión del cannabis como una droga blanda que no tiene efectos sobre la salud (a pesar de que recientes estudios lo asocian con la aparición de brotes psicóticos) hace que sea la sustancia que tiene una mayor penetración entre la población joven. La media de edad de su primer uso se encuentra en los 16 años, y la media de edad de quienes inician un tratamiento para dejar la adicción se encuentra en los 25. El 83% de los consumidores son hombres y la frecuencia de consumo entre sus usuarios se encuentra en 5,4 días por semana, aunque un 54% reconoce su uso diariamente y solo un 10% una vez por semana o menos.

Aunque los datos no son homogéneos en todos los países del entorno. Por ejemplo, con respecto a las personas que inician un tratamiento de su adicción, mientras en países como España, Portugal, Italia o Grecia, menos del 10% son debidos a una adicción a opiacéos, en otros como Finlandia, Estonia o Suiza, este porcentaje se eleva por encima del 50%. Si bien al observar los datos sobre el porcentaje de población usuaria de opiáceos de alto riesgo, los resultados difieren y son Gran Bretaña, Francia, Italia y Austria los países con mayor porcentaje, superior al 5%. Los países con menos población de riesgo a este respecto son España, Holanda, Polonia, República Checa, Hungría y Grecia.

Las aprehensiones de alijos de droga concuerdan con el consumo, de manera que el 71% de las incautaciones corresponden a cannabis (tanto hierba, como resina), el 9% cocaína y el 5% heroína.

Modelo a seguir

João Goulão merece estar por mérito propio en cualquier enumeración de personas célebres en el ámbito de la lucha contra la problemática de la drogadicción. Además de dirigir el SICAD, entre 2009 y 2015 fue presidente del Consejo de Administración del Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT), que tiene su sede precisamente en Lisboa. Cuenta que a través del intercambio de experiencias en congresos, reuniones y otros foros de debate sobre conductas y dependencias adictivas, sigue la evolución europea que resulta particular para cada país y/o Estado miembro.

Debido a sus condiciones sociales, geográficas o de otro tipo, hay países que tienden a tener una mayor dificultad en la dependencia de drogas separada del marco legal. Llama la atención sobre el crecimiento y la diversificación de las nuevas sustancias psicoactivas que penetran en los territorios a través de una tasa de aceptación mayor o menor. En cualquier caso, cree "que hay un avance en la comprensión de nuestro enfoque", ya que el número de delegaciones extranjeras que visitan SICAD ha ido en aumento. "Hemos sido anfitriones de políticos, activistas o investigadores que desean conocer el modelo portugués, algunos con una clara intención de replicarlo en sus países de origen".

En realidad Portugal sí se ha postulado como un ejemplo a seguir y el Doctor Goulão nos narra el interés que muchos países muestran en el enfoque portugués y cómo incluso en algunos de ellos "implementan legislación basada en nuestra ley", aunque adaptada a las características de su propio país. Los miembros del Parlamento georgiano han estado recientemente en Portugal y han manifestado su intención de replicar su ejemplo. En opinión del experto, cada país debe tratar de comprender si cuentan o no con apoyo legislativo y político para dar el paso hacia la despenalización. De lo contrario, "puede ser un error no despenalizar, pero también no proporcionar respuestas capaces de reducir el consumo y los comportamientos adictivos".

"Lo que todos podemos aprender de nuestra experiencia es que solo trabajando de manera concertada, trabajando en red y enfocándose en el paciente se pueden cosechar los frutos que afortunadamente nuestro modelo ha dado", concluye el Doctor João Goulão.

* Los datos han sido recogidos del Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (EMCDDA, por sus siglas en inglés) y proporcionados por el Servicio de Intervención en los Comportamientos Adictivos y las Dependencias (SICAD) del Ministerio de Salud portugués.

Nuria López