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¿Factor humano? El famoso caso 'LAPA 3142'

Publicado: 22 mar 2012 18:18 GMT

Se dice que viajar en avión es mucho más seguro que manejar un automóvil. Y es así: las estadísticas muestran que la probabilidad de sufrir un accidente es más alta durante el viaje al aeropuerto que en el mismo vuelo en sí. Pero, sea como fuera, la caída de un avión, por su magnitud, impresiona. Y más allá de las estadísticas, no deja de ser una tragedia.

Como dije en otras oportunidades, cualquier actividad implica cierto riesgo. Sin ir más lejos, ayer, cuando venía caminando por la calle, un contundente pedazo de hielo se cayó de un techo, pasando a pocos metros de mí. Pero esto no implica que cada vez que salga de mi casa me despida de mi familia como si fuera la última vez...

Es imposible preverlo todo y sería terrible vivir con miedo permanentemente. El punto es hacer lo razonablemente posible por minimizar los riesgos.

Cuando se es responsable de la vida de mucha gente más adecuado sería decir que es simplemente una imperiosidad hacer todo lo posible por minimizar riesgos.

Sin lugar a dudas, la aviación civil es uno de estos casos.

¿Por qué, entonces, los accidentes siguen teniendo lugar? ¿Cómo puede ser que un aparato tan sofisticado que cuenta con sistemas de seguridad del más alto nivel y que es dirigido por profesionales que han pasado los más detallados entrenamientos, termine estrellándose, a pesar de todas las medidas que se toman para que eso no suceda?

La respuesta es simple: es el resultado de la combinación de pequeños factores que por separado son inofensivos. Ni una falla del motor, ni una tormenta, más aun, ni siquiera un piloto mal preparado pueden ser suficientes para una catástrofe. Si se planta un motor en medio de una tormenta y el piloto tiene poca experiencia, puede que haya complicaciones pero no necesariamente.

Últimamente con frecuencia se habla del "factor humano". ¿Qué se considera "factor humano"? Los errores que cometen los pilotos o los controladores. Si por culpa de un mecánico o algún gerente que ahorra en mantenimiento se detiene el motor durante el vuelo, eso ya se considera factor técnico. Y sin embargo, según las estadísticas, el "factor humano" no deja de ser la causa principal de la mayoría de los accidentes.

Desgraciadamente, lo más fácil es culpar a los pilotos, ya que, en la mayor parte de los casos, fallecen durante el accidente. El tema queda cerrado, enterrado en las tumbas de quienes ya no tienen la posibilidad de defenderse. El problema es que son pocos los casos en los que realmente es así, generalmente, esa explicación es falsa... En general, como te decía antes, cualquier accidente es resultado de muchos factores, entre los cuales, por supuesto también se encuentra el ser humano. Pero hasta un error grave del piloto no es suficiente para provocar un accidente. El ser humano no tiene la exactitud de una computadora, puede equivocarse, es normal, está sujeto a factores subjetivos... Pero eso se toma en cuenta a la hora de planear el funcionamiento del avión. Está previsto que el piloto cometa ciertos errores, para eso hay dispositivos especiales. Sólo si otros aspectos fallan, el "factor humano" puede tener incidencias graves.

En el 89, por ejemplo, se cayó un Boeing 737 de British Midland. Cuando abrieron la caja negra los investigadores descubrieron que durante una falla del motor izquierdo el piloto apagó el motor derecho y eso resulto en que el avión perdió velocidad y se estrelló contra la tierra a 900 metros de la pista. ¿Ridículo? No. En este caso hubo una serie de factores que distrajeron a los pilotos, se encontraron en un ambiente que no permitía distinguir cuál era el motor que funcionaba y cuál el que no. ¿Se lo puede culpar?

Vengo estudiando materiales de seguridad de vuelo desde hace muchos años y te puedo asegurar que la causa de un accidente nunca es ni sencilla ni banal. Incluso si tomamos como ejemplo casos tan fuera de lo común como el del LAPA 3142.

En agosto del 1999, durante la carrera de despegue, un Boeing 737de Líneas Aéreas Privadas Argentina (LAPA) desbordó la pista, choco contra la reja del aeródromo y con un automóvil que venía pasando por una avenida cercana. Lo que pasó fue lo siguiente. Durante la preparación para el despegue, los pilotos se olvidaron de sacar los flaps y los slats, dispositivos de la parte delantera y trasera del ala, que son indispensables durante el despegue y aterrizaje, ya que permiten volar a velocidades menores y eso es fundamental teniendo en cuenta el tamaño de una pista común. Cuando el avión se alineó con la pista el copiloto le dio la máxima potencia a los motores y comenzó a sonar una alarma que advertía que el avión no estaba en condiciones de despegue. Una alerta tan importante requiere que se aborte inmediatamente el despegue, bueno, por lo menos, es suficiente para llamar la atención de los pilotos y hacerles ver que algo no está en la posición adecuada. Haciendo oídos sordos al sentido común estos pilotos continuaron con el despegue, a velocidad estándar. El avión intentó despegar, pero por no tener la suficiente sustentación siguió su carrera, salió de la pista y a gran velocidad chocó contra todo con lo que se fue topando en su camino.

¿Qué puede ser más terrible que una situación como esta? Todo estaba bien, todo andaba bien, pero por un error estúpido 63 personas perdieron la vida. Este sí que parece ser un caso evidente. Ahora bien, te propongo que miremos más hondo y descubrir lo que está detrás.

La historia del accidente de LAPA 3142 comenzó años antes del 99. LAPA, por ser una compañía de poco presupuesto minimizaba los gastos como podía, incluso en el mantenimiento de los aviones. Ya ni hablar de las condiciones laborales de todos los empleados de la compañía. Los aviones volaban en un estado francamente deplorable, con frecuencia a serios desperfectos ni se le prestaba atención. En esos casos, los dispositivos de seguridad daban las alarmas consecuentes, pero la misma gerencia requirió que se las ignorara. Su sonido se fue haciendo más y más usual para los pilotos. La señal que fue ideada para llamar la atención se convirtió en un ruido más. Más aun, los pilotos volaban cansados, llevaban dos años sin vacaciones, algunos llegaron a estar seis años sin la posibilidad de descansar. Se minimizaron los programas de entrenamiento, el nivel de profesionalidad de las tripulaciones fue bajando...Sin ir más lejos, el comandante de LAPA 3142, Gustavo Weigel, fue promovido de copiloto a pesar de haber fallado dos pruebas en el simulador y haber recibido calificaciones muy bajas en sus entrenamientos en Brasil. En sus evaluaciones los instructores dejaron claro que Weigel tenía dificultad en mantener parámetros de altura, velocidad y dirección, características fundamentales hasta para un estudiante de aviación. Los instructores de la compañía le hicieron otras pruebas que, por arte de magia, aprobó con destacables resultados. Los informes revelan mucho más, pero creo que con esto ya la situación queda clara.

¿Quién tiene la culpa del accidente? ¿Weigel? Sí y no. Weigel olvido sacar los flaps, Weigel no abortó el despegue. ¿Pero quién lo puso en la cabina como comandante? ¿Alguien le enseñó qué quiere decir esa bocina que estuvo sonando durante 41 segundos antes del choque? ¿Quién lo mantuvo cansado durante años? ¿Por qué le indicaron no reaccionar a otras alarmas (en un mes fueron cerca de 100)?

Ese "quién" ahora estará en su casa, con su mujer y probablemente va a jugar al tenis los fines de semana. Ese "quién" duerme con la conciencia tranquila: la culpa la tuvieron los pilotos... Pero eso ya es tema que va más allá de mi competencia.

¡Ojo! No quiero alarmarte. Simplemente es un ejemplo muy ilustrativo de que incluso un grave error de los pilotos no es suficiente para una catástrofe. Y si en las noticias o en algún artículo te explican un accidente usando el término "factor humano", no te tragues esa mentira.

Es un blog dedicado a los aviones y las últimas novedades de la aviación. El autor soñaba con volar desde los cuatro años de edad.

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