El informe, emitido por la agencia federal Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), no mencionó el nombre de la estrella, pero se refirió a una paciente de 81 años de edad, o "Paciente # 1".
Entre los principales errores la CMS menciona que no se detectó el deterioro de los signos vitales y no se llevó a cabo la intervención oportuna. Asimismo, se produjeron errores a la hora de determinar el peso de la paciente, y la dosis del sedante Propofol no se registró sistemáticamente, entre otros.